Lettera

Gent.mo Sig. Dr. Paolo Morello

Presidente Fondazione Meyer

Firenze

p.c. Sig. Presidente Giunta Regiionale Toscana

Ho ricevuto il Suo invito a fare una donazione per la Fondazione.
Accetto volentieri il Suo invito.
Donerò alla Fondazione il 60% dei proventi della vendita nel 2008 e 2009 di “Aspetti della Fisiologia dello Sviluppo” -edita da Minerva Medica nel 2002- Tratterò il 40% per tasse e spese varie. La prevengo che la monografia è stata un INSUCCESSO editoriale.
Perché? Questo è dovuto al fatto che i Pediatri italiani non leggono, né leggono Direttori Generali del Ministero, né i Pediatri Consulenti del Ministro, né legge il Direttore dell’Istituto Superiore di Sanità, né –in Toscana- il Direttore della Clinica Pediatrica Presidente della Commissione regionale. A conferma Le fornirò due esempi.
1°) Legga cosa ha scritto Oriana Burlando “nell’Enciplopedia Medica: Dizionario Medico: la Salute per tutti” alla voce :Adolescenza
La cosa è tanto più grave in quanto lo ha scritto una Pediatria del Gaslini.
Il prof. Ettore De Toni, Direttore di una Clinica Pediatrica del Gaslini (Burgio di
Pavia Presidente della SIP), nel 1974 mi invitò a far parte del Gruppo di studio dell’Adolescenza (vedi “Aspetti della Fisiologia ..” pag. 225) e nel 1987 sollecitò il prof. G. Chiumello, Direttore della 3° Clinica Pediatrica del San Raffaele di Milano, a chiedermi “osservazioni e suggerimenti” sul Progetto Adolescenza (vedi “Aspetti....” p. 226)
Il prof. R. Bulgarelli in una Sua (anni duemila) mi scriveva “stimatissimo collega”
Confermano le mie osservazioni su alcuni aspetti dell’Adolescenza quanto scrive il Prof. J. M. Tanner, Direttore della Clinica di Londra, in “Auxologia: dal Feto all’Uomo”. Il Prof. Tanner riportò le età medie della prima mestruazione delle ragazze di circa 50 Stati. L’età media della prima mestruazione delle ragazze italiane di Carrara è di anni 12,6 !
2°) Il dr. Paciello e coll. dell’Az. USL di Empoli hanno monitorato numero e residenze dei minori con deficit di ormone Somatotropo, l’ormone. della crescita.
Nell’USL di Empoli i minori con deficit di GH sono 92. La spesa annua di un trattamento è di Euro 1961,80 (la spesa annua per assistere un minore normale è di E.170,00)
Ma a questa spesa vanno aggiunte le spese per gli accertamenti radiologici per verificare l’età ossea e quelle per gli accertamenti del GH ed inoltre l’angoscia delle famiglie e dei minori , nonché le spese delle famiglie per viaggi, etc.
Questo mi induce a tentare di documentarLe l’importanza che ha “Aspetti della Fisiologia dello Sviluppo” per i Pediatri e quali sono i motivi per cui fu scritta la monografia.
Nel 1954 il Prof. Rolando Bulgarelli, Direttore della Clinica Pediatrica di Genova –H. Gaslini- al Congresso di Pediatria disse “Non posso far seguire per anni i ragazzi da un Assistente”
Io ho potuto farlo, grazie ai Decreti dell’On. le Mariotti –Ministro della Sanità- e ai miei Amministratori Comunali che ebbero fiducia in me e mi consentirono di costituire un servizio di Medicina Scolastica razionale ed efficiente e alla mia capacità di motivare i miei collaboratori (Medici, Assistenti Sanitarie, Infermiere e Ostetriche)
I risultati delle osservazioni che descriverò sono importanti sotto il profilo culturale, scientifico e pratico perché i dati relativi –dato che le rilevazioni della statura – furono effettuate prima dell’introduzione dell’ormone somatotropo.

Storia delle ricerche sulla crescita
Nella primavera del 1967 fui invitato a cena a Roma dalla dr.ssa Monteriolo, consorte del Direttore dell’Istituto di Fisiologia dell’Università La Sapienza.
Illustrai al Professore le mie ultime ricerche, in particolare una relativa alla statura media delle ragazze delle 5 età più frequenti (10; 11,12; 13 e 14 anni). Gli magnificai quanto sapevo del Prof. Maranon ( per me un grande medico spagnolo)
Il Professore mi lasciò dire, poi mi disse: Maranon sta a Tanner come un poeta ad un matematico; di Tanner acquisti “Growth ad Adolescence” 2° ediz. 1962
Acquistai il libro ed ebbi una delusione, non ero il primo a correlare sviluppo/età di maturazione sessuale, ed una grande gioia, la conferma che l’ipotesi da me seguita era valida.
4 diversi studi USA avevano documentato – anni trenta quaranta- che la maturazione sessuale precoce delle femmine e dei maschi si associa ad una crescita staturale vivace e di breve durata; la maturazione sessuale tardiva si associa ad una crescita lenta e protratta; la maturazione in età intermedia si associa ad una crescita intermedia per durata e velocità.
Il risultato è : a) nelle femmine a 6 anni la statura medie delle mestruate a 10 anni è più alta di 5 cm della statura media delle mestruate a 14 anni. Per la differente velocità di crescita 14 anni la statura media delle prime è più alta di circa 13 cm della statura media delle seconde; b) nei maschi a 6 anni la statura media dei maturi a 11 anni è circa cm 2,5 più alta della statura media dei maturi a 15 anni. Per la differente velocità di crescita a 13 anni la statura media dei primi è più alta di 15 cm della statura media dei secondi.
La statura finale media delle femmine delle 5 età di menarca e delle 6 età di inizio di maturità sessuale dei maschi è la stessa.
Il caso volle che nel settembre 1967 a Como abbia potuto conoscere il Prof. Tanner (col quale sono rimasto in rapporti epistolari fino al 2003) ed il prof. A. Prader, Direttore della Clinica Pediatrica di Zurigo. Al Prof. Prader chiesi una copia del Suo orchidometro, che aveva descritto poco tempo prima. Gentile il Prof. Prader me ne donò una copia.
a) le ricerche nelle femmine
Nel 1967 pubblicai l’articolo delle stature medie delle ragazze delle 5 età più frequenti (10;11; 12; 13 e 14 anni).
Nel 1973 pubblicai negli Annali della Sanità (Rivista del Ministero della Sanità) 6 (sei) articoli. Essi forniscono gli standards della statura e degli incrementi staturali annuali delle femmine e documentano, fra l’altro, la varia e complessa dinamica della crescita nei due anni precedenti, nei due anni seguenti il menarca e fra i due anni precedenti e seguenti l’anno della prima mestruazione delle ragazze delle 5 età di menarca.
Altri due articoli –li pubblicai su rivista diretta dal Prof. Giulio Maccacaro, Direttore dell’Ist.. di Biometria e Statica Medica dell’Univ. di Milano, fornii i centili degli standards della statura e degli incrementi staturali annuali delle stesse ragazze.
Fra l’altro, un articolo documentò l’errore di individuare le stature più basse del 3° centile come “auxopatie”, considerate “stature patologiche” da Aicardi e coll. (Atti Convegno di Medicina Scolastica di Carrara del 1979). Infatti i centili individuano un numero di auxopatie più elevato del numero di “disauxie” o stature paranormali, stature fra 3° e 5° centile. Ma la somma delle disauxie e delle auxopatie (individuate dal metodo De Toni modificato) corrisponde a quello delle stature più basse del 5° centile.
Mi sembrò opportuno considerare “sospette” le stature più basse del 5° centile, ma seguendo la dinamica della crescita non è detto che queste stature siano da ritenere sospette.
Ma J. M. Tanner in “Auxologia dal Feto all’Uomo” (UTET, 1981) scrisse “.....il 3° ed il 97° centile, al sotto e al di sopra si trovano, nei due sessi, 3 bambini NORMALI su 100, rappresentano i limiti convenzionali di normalità, o più correttamente, di sospetto....Il 3% non è una quantità trascurabile; se ogni bambino londinese sotto il 3° centile venisse alla Growth Disorder Clinic, la Great Ormond Street sarebbe affollata come Luordes. I bambini veramente patologici si trovano da gran lunga sotto il 3° centile”
Verificai quale era la frequenza delle ragazze di Carrara con statura inferiore al 3° centile rispetto ai centili delle ragazze inglesi di Tanner (1966) e di Nicoletti (1994).
Fra le precoci non si osservano stature inferiori al 3° centile fino a 11-12 anni; mentre per le mestruate a 14 anni la frequenza di stature inferiori al 3° centile delle inglesi e delle fiorentine a 6 anni del 5% ; mentre fra 10-12 anni varia oltre il 20% fino al 25-28%
In altro articolo degli anni settanta pubblicai la curva di crescita delle ragazze svizzere, curva descritta in un articolo da collaboratori e dal Prof. Prader, articolo inviatomi dal Prof. Prader. Il Prof. Prader mi aveva autorizzato a pubblicare la figura.
La curva della crescita delle ragazze svizzere: a) conferma lo “scatto staturale dell’adolescenza”, degli studiosi USA e di Tannera; b) documenta la presenza dello “scatto staturale dei 7 anni”. Lo “scatto de 7 anni” era stato scritto da Molinari, Prader e collaboratori della Clinica Pediatrica di Zurigo pochi anni prima .
In realtà gli standards degli incrementi staturali annuali documentano per le ragazze (e per i maschi) che: a) il cosiddetto “scatto staturale dell’adolescenza” -dei ricercatori USA, di Tanner e di Molinari, Prader e coll.- altro non è che l’incremento staturale medio più elevato presentato dalle ragazze (e dai maschi) contemporaneamente nello stesso anno. L’evento si verifica nell’intera popolazione e nelle ragazze di ciascuna età di menarca (e dei maschi di ciascuna età di maturità sessuale); b) circa l’80% delle ragazze delle 5 età di menarca (e dei maschi delle 6 età di maturità sessuale) presenta uno scatto staturale durante l’adolescenza distribuito in 2-3 età diverse. Questi sono i veri “scatti staturali dell’adolescenza”
Successivamente pubblicai i centili degli standards della statura e del peso ed i centili degli standards degli incrementi staturali annuali e ponderali annuali delle ragazze delle 5 età di menarca. Inoltre pubblicai la dinamica della crescita delle precoci (menarca a 9 anni) e delle tardive (menarca a 15 e 16 anni) e feci altre osservazioni
b) le ricerche nei maschi
Nel 1968 pubblicammo (il dr. Aldo Guadagni ed io) un articolo su la dinamica della maturità sessuale di 1.500 adolescenti fra 11-16 anni. Il gruppo fu diviso in due coorti: una con peli pubici (con maturazione vivace) l’altra con peli pubici assenti (con maturazione più lenta).
Questo articolo, un altro articolo apparso su rivista della Lepetit ed un terzo articolo apparso negli Annali della Sanità Pubblica furono citati dal Prof. O. Steeno di Loviano in “Testikelen”. La monografia documentava i vari aspetti della maturazione sessuale maschile. Il prof. Steeno citò 110 studi di Autori diversi, di cui tre articoli del sottoscritto (Il Prof. F. Menchini Fabris, Direttore della cattedra di Andrologia dell’Univ. di Pisa, scrive ne “La storia dell’Andrologia Italiana: come l’ho vissuta” a pagina 16 “il Prof. Giuseppe Barghini........I suoi studi ne fecero negli anni settanta uno dei massimi autori a livello internazionale...”
Il Prof. Menchini non dice che dopo la pubblicazione del primo articolo mi chiese un copia dell’orchidometro. Cosa che feci molto volentieri, dati i nostri buoni rapporti personali.
Il Prof. Menchini Fabris si creò una Cattedra ed una Scuola di Specializzazione.)
Nel 1978 pubblicai gli incrementi staturali annuali medi degli adolescenti dei singoli volumi di testicoli e documentai quale era la dispersione degli incrementi staturali annuali, che variano, indipendentemente dal volume, fra cm 0 e cm 10 ed oltre.
Questa osservazione non può essere ignorata dai Pediatri, perché trattasi di arresti temporanei della crescita staturale. Arresti verosimilmente associati a deficit di produzione di ormone somatotro.
Negli anni novanta pubblicai i centili degli standards della statura e del peso e quelli degli incrementi staturali annuali e ponderali annuali dei maschi di 6 età di maturità sessuale -11; 12; 13; 14; 15 e 16 anni- (feci elaborare gli standards da collaboratori del Prof. Ettore Marubini, Direttore dell’Istituto di Biometria e Statistica Medica dell’Univ. di Milano).
Successivamente pubblicai gli standards della maturazione sessuale dei testicoli delle 6 età di maturazione sessuale (feci elaborare gli standards dal dr. G. Rossi del CNR di Pisa).
Aspetti della Fisiologia dello Sviluppo documenta nelle ragazze delle 5 età di menarca e nei maschi delle 6 età di maturità sessuale quali sono le frequenze di: a.1) incrementi NULLI per arresto temporaneo della crescita; a..2) crescite annuali lente, di 1-3 cm; a.3.) incrementi staturali NULLI per arresto della crescita staturale; a..4) crescite annuali di velocità media e di velocità vivace. delle ragazze e dei maschi .
Inoltre “Aspetti della Fisiologia dello Sviluppo” fornisce le frequenze di:
b.1) crescite lente; medie e vivaci di fascia delle ragazze e dei maschi. Le fasce di età considerate : 1) per le ragazze sono le fasce di 6-9 anni; di 9-12 anni; di 12-14 anni e di 14-16 anni ; b.2) per i maschi sono le fasce di 6-10 anni; di 10-12 anni; di 12-14 anni.
La conoscenza di queste frequenze è importante per poter stabilire i trattamenti con
ormone somatropo. Questo perché la dinamica della crescita staturale dei soggetti con stature inferiori al 3° centile non è un evento semplice.
Lo documentano la tabella : a) dei soggetti con statura inferiore al 3° centile a 6 a. :
Stature : a 6 anni Età Menarca Fine crescita
6 anni - 3° c. -3° c. - 3° c.
6 anni - 3° c. - 3° c. + 3° c.?
6 anni -3° c. +3° c.? - 3°c.?
6 anni -3° c. +3° ? +3° c. ?

b) dei soggetti con statura più alta del 3° centile a 6 anni :
Stature a a 6 anni Età Menarca Fine crescita
6 anni + 3° c. - 3° c. ? - 3° c. ?
6 anni + 3° c. -3° c.? + 3° c. ?
6 anni + 3° c. + 3° c. - 3° c. ?

? = indica che questi comportamenti della crescita dovranno essere spiegati dai Pediatri
Conclusioni
Le due tabelle descrivono le 7 situazioni dei comportamenti della crescita dei soggetti con stature ai limiti della norma o sospette (secondo Tanner).
Le due tabelle sono una ulteriore conferma che la crescita è un evento vario e
complesso. Credo i Pediatri dovrebbero conoscere queste situazioni .
I 3 articoli che descrivono questi comportamenti della crescita ed altri – 5 apparsi su Difesa Sociale, rivista dell’Ist. Italiano di Medicina Sociale e 3 sulla rivista di Andrologia diretta del Prof. Menchini Fabris, previa autorizzazione- ed altri inediti dovrebbero essere riuniti in unico volume, utile per la pratica.
Ora chi meglio di una persona così influente e dedita ad interventi di alta importanza sociale potrebbe farlo? Per quanto mi riguarda sarò lieto di donare il 60% dei proventi dell’eventuale monografia alla Fondazione Meyer.
Allegherei al volume : 1°) le due ultime lettere di Tanner, Direttore della Clinica Pediatrica di Londra. Quella del 2002, che, letto “Aspetti della Fisiologia...”si complimentò con me ed una del 2003 nella quale definisce la crescita evento “complicated”; 2°) dell’ultima lettera del Prof. A. Prader già Direttore della Clinica Pediatrica di Zurigo; 3°) di “Testiklen” del Prof. O.Steeno della prima pagina con dedica, delle pagine del volume- che citano una figura del sottoscritto- e della pagina della bibliografia, nella quale cita tre articoli del sottoscritto; 4°) di una lettera del prof. Rolando Bulgarelli in cui scrive “stimatissimo collega”

Invierò copia di questa all’Onle Napolitano – voleva sapere chi ero-; al Ministro della Sanità; all’Assessore Regionale al Diritto alla Salute; all’On.le Burlando, Presidente della Giunta Regionale della Liguria; al Direttore de La Nazione e la metterò su Internet

P.S. Perché i Funzionari e Consulenti del Ministro della Sanità fecero emanare al Prof. Veronesi il 28.7.2000 il decreto che stabilì “l’età evolutiva termina a 14 anni”?
Cosa sono prima dei 14 anni: a) le ragazze nelle quali il menarca si verifica a 9 anni, il cui arresto della crescita staturale avviene dopo i 9 ; 10; 11 e 12 anni, ma a partire dai 9 anni possono essere fertili; b) le ragazze con menarca a 10 anni, il cui arresto della crescita avviene prima dei 14 anni ed essere fertili a partire dai 10 anni ; c) le ragazze con menarca a 11 anni, con arresto della crescita prima dei 14 anni e che possono essere fertili prima dei 14 anni; d) le tardive con menarca a 13 e 14 anni con arresto della crescita dopo i 14 anni, ma, alcune forse fertili prima del 14° anno ed altre forse fertili dopo il 14° anno; e) le tardive con menarca a 15 e 16 anni, loro crescita continua dopo i 14 anni e saranno fertili dopo i 14 anni?.
La Nazione dette notizia di una minore di 12 anni che aveva partorito un bambino! A
Carrara una minore di 13 anni è stata fatta abortire (me lo ha raccontò la Segretaria dell’Assessore alla Cultura)
La situazione dei maschi è chiara (Prader scrisse “Il volume dei testicoli degli adulti varia fra 10 ml e 25 ml del Suo orchidometro). Poiché gli adolescenti raggiungono il volume di 10 ml chi a 11 anni; chi a 12 o 13 anni, come debbono essere considerati questi giovani: sessualmente maturi con ulteriore possibilità di crescita? Sono in età evolutiva ?
I testicoli dei tardivi raggiungono il volume di 10 ml a 15 e 16 anni, da un lato a 14 anni sono immaturi e il loro arresto di crescita avviene dopo i 14 anni. Dopo i 14 anni questi giovani cosa sono?
Il Direttore dell’Istituto Superiore della Sanità – organo tecnico del Ministero - dovrebbe conoscere o informarsi. Credo dovrebbe essere Suo dovere visto che ha fatto tenere al Prof. Bernasconi di Parma una lezione sulla difficoltà di individuare l’ormone somatotropo.
Qualche Pediatra dovrebbe precisare quali sono le difficoltà di individuare l’ormone somatotropo in caso di arresto temporaneo della crescita staturale o di crescita lenta (di 1-3 cm) nelle femmine e nei maschi.
Credo che per i Pediatri, per seguire correttamente la crescita staturale, sia indispensabile stabilire in via orientativa l’età della maturità sessuale, la statura a quella età cronologica, se l’incremento staturale ha avuto un arresto oppure è lento e verificare quale fascia di crescita segue il minore o la minore.
Nel caso di incremento staturale annuale lento occorre ricordare anche che la crescita staturale avviene con velocità diversa. E’ vivace fra aprile e ottobre, é lenta fra ottobre e aprile (Dafner, 1894)
Il Direttore della Clinica Pediatrica che presiede il gruppo di studio creato dalla Regione dovrebbe conoscere la mia attività da quando era Direttore della Clinica il Prof. Tangheroni. Collaborai per anni col Prof. Vizzoni ed in epoca più recente col Prof. Saggese
In attesa di conoscere le Sue decisioni buon lavoro e cordiali saluti
Prof. Giuseppe Barghini
Via Tiro a Volo, 3
54033 Marina di Carrara (Ms)
2.09.2008


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